CONTOH KASUS YANG DAPAT DISELESAIKAN DENGAN SIKLUS PDCA: DIARE AKUT

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit diare akut atau juga sering disebut gastroenteritis masih merupakan masalah masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan puskesmas / balai pengobatan, hamper selalu termasuk diantara 1.000 penduduk setiap tahunnya. Penderita diare di Indonesia diperkirakan ditemukan sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya, sebagian besar (70-80%) dari penderita ini adalah anak dibawah umur 5 tahun (+ 40 juta kejadian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kaji kejadian diare, sebagian dari penderita (1-2%) akan jatuh kedalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal.

(Sudaryat, Suraatmaja, 2005)

                    Hasil riset kesehatan dasar (Riskesdes) oleh badan penelitian dan pengembangan kesehatan (balitbangkes) tahun 2008 penyebab kematian bayi yang terbanyak adalah diare 31,4% sedangkan penyebab kematian anak yang terbanyak adalah diare 25,2%.

               Pembangunan kesehatan secara umum bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin baik individu, keluarga maupun masyarakat. Menyadari pentingnya peranan kesehatan tersebut, maka sebagai tenaga kesehatan dituntut berperan aktif melalui usaha promotif yaitu upaya peningkatan kesehatan preventif yaitu pencegahan penyakit, kuratif yaitu penyembuhan penyakit melalui pengobatan dan rehabilitatif yaitu pemulihan kesehatan kepada tiap-tiap individu dan masyarakat agar selalu menjaga, memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin.

(Sudaryat, Suraatmaja, 2005)

1.2      Tujuan

1.      Untuk mengetahui penyebab infesi puerperalis

2.      Melakukan pemecahan masalah dengan metode PDCA pada infeksi puerperalis di Rumah Sakit

BAB 2

LANDASAN TEORI

PENILAIAN MUTU PELAYANAN KEBIDANAN

MENGGUNAKAN SIKLUS PDCA

1.        Penilaian Mutu

Mutu Pelayanan Kesehatan adalah penampilan yang pantas dan sesuai (yang berhubungan dengan standar-standar) dari suatu intervensi yang diketahui aman, yang dapat memberikan hasil kepada masyarakat yang bersangkutan dan yang telah mempunyai kemampuan untuk menghasilkan dampak (Roemer dalam Amirudin, 2007). Mutu merupakan kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Saifudin, 2006).

Dimensi mutu pelayanan kebidanan adalah :

·         Kompetensi Teknis (Technical competence)

·         Akses terhadap pelayanan(Access to service)

·         Efektivitas (Effectiveness)

·         Efisiensi (Efficiency)

·         Kontinuitas (Continuity)

·         Keamanan (Safety)

·         Hubungan antar manusia (Interpersonal relations)

·         Kenyamanan (Amenities

Mutu pelayanan kebidanan dapat diketahui apabila sebelumnya telah dilakukan penilaian. Dalam praktiknya melakukan penilaian tidaklah mudah, karena mutu dalam pelayanan kebidanan bersifat multidimensional. Artinya setiap orang dapat berbeda persepsi penilaiannya tergantung dari dimensi penilaian yang dipakai.

Robert dan Prevost (dalam Saifudin, 2006) menyatakan perbedaan dimensi penilaian yaitu :

a.          Bagi pemakai jasa pelayanan, mutu terkait dengan dimensi ketanggapan petugas memenuhi kebutuhan klien, kelancaran komunikasi, keprihatinan dan keramahtamahan petugas terhadap klien

b.         Bagi penyelengara pelayanan, mutu terkait dengan dimensi kesesuaian pelayanan dengan perkembangan ilmu dan teknologi, serta otonomi profesi sesuai dengan kebutuhan klien

c.          Bagi penyandang dana, nutu terkait dengan dimensi efisiensi pemakaian dana, kewajaran pembiayaan dan kemampuan menekan beban biaya.

Untuk mengatasi adanya perbedaan dimensi ini disepakati bahwa penilaian mutu berpedoman pada hakekat dasar untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan kesehatan (health needs and demannds) klien pengguna pelayanan yang apabila berhasil akan menghasilkan kepuasan (client satisfaction) terhadap pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Maka mutu pelayanan kebidanan menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan dalam menimbulkan rasa puas pada klien. Makin sempurna kepuasan, maka semakin sempurna pelayanan yang dilakukan.

Berkaitan dengan kepuasan, terdapat masalah pokok yang ditemukan yaitu kepuasan bersifat subjektif. Tiap orang memiliki tingkat kepuasan yang berbeda. Sekalipun pelayanan kebidanan telah memuasakan klien, tetapi masih banyak ditemukan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar profesi dan kode etik. Untuk mengatasi masalah ini dilakukan pembatasan, yaitu:

a.       Pembatasan pada derajat kepuasan pasien

Pengukuran kepuasan dilakukan tidak secara individual, tetapi yang dipakai adalah kepuasan rata-rata. Pelayanan kebidanan bermutu apabila dapat memuaskan rata-rata klien

b.      Pembatasan pada upayan yang dilakukan

Pelayanan kebidanan yang menimbulkan kepuasan harus memenuhi kode etik dan standar pelayanan kebidanan.

Mutu pelayanan kebidanan merujuk pada tingkat kesempurnaan yang dapat memuaskan dengan tingkat rata-rata klien serta penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar profesi kebidanan.

Menurut Amiruddun (2007) dalam pelakukan penilaian mutu ada tiga pendekatan penilaian mutu, yaitu :

1.      Struktur

ü  Struktur meliputi sarana fisik perlengkapan dan peralatan, organisasi dan manajemen, keuangan, sumber daya manusia lainnya di fasilitas kesehatan.

ü  Struktur = input

ü  Baik tidaknya struktur sebagai input dapat diukur dari :

o        Jumlah, besarnya input

o        Mutu struktur atau mutu input

o        Besarnya anggaran atau biaya

o        Kewajaran

2.      Proses

ü  Proses merupakan semua kegiatan yang dilaksanakan secara profesional oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat dan tenaga profesi lain) dan interaksinya dengan klien

ü  Proses mencakup diagnosa, rencana pengobatan, indikasi tindakan, prosedur dan penanganan kasus.

ü  Baik tidaknya proses dapat diukur dari :

o        Relevan tidaknya proses itu bagi klien

o        Fleksibilitas dan efektifitas

o        Mutu proses itu sendiri sesuai dengan standar pelayananyang semestinya

o        Kewajaran, tidak kurang dan tidak berlebihan

o         

3.      Outcomes

ü  Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan tenaga kesehatan profesional terhadap klien

ü  Dapat berarti adanya perubahan derajat kesehatan dan kepuasan baik positif maupun negatif.

ü  Outcome jangka pendek adalah hasil dari segala suatu tindakan tertentu atau prosedur tertentu.

ü  Outcome jangka panjang adalah status kesehatan dan kemampuan fungsional klien

2. Siklus PDCA

Konsep siklus PDCA pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewhart pada tahun 1930 yang disebut dengan “Shewhart cycle“.PDCA, singkatan bahasa Inggris dari 'Plan, Do, Check, Act' ('Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak lanjuti'), adalah suatu proses pemecahan masalah empat langkah interatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Selanjutnya konsep ini dikembangkan oleh Dr. Walter Edwards Deming yang kemudian dikenal dengan ”The Deming Wheel”(Tjitro, 2009)

Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming, yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart, yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistis. Siklus PDCA berguna sebagai pola kerja dalam perbaikan suatu proses atau system sehaingga mutu pelayanan kesehatan.

PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan kerja, pelaksanaan kerja,pengawan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus menerus dan berkesinambungan mutu pelayanan. Siklus PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Siklus PDCA terdiri dari empat tahapan, yaitu:

1)      Perencanaan ( Plan )

Tahapan pertama adalah membuat suatu perencanaan. Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakaisebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan. Rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang baik mengandung setidak-tidaknya tujuh unsur rencana yaitu:

a)      Judul rencana kerja (topic),

b)      Pernyataan tentang macam dan besarnya masalah mutu yang dihadapi (problem statement),

c)      Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus, lengkap dengan target yang ingin dicapai (goal, objective, and target),

d)     Kegiatan yang akan dilakukan (activities),

e)      Organisasi dan susunan personalia pelaksana (organization and personnels)

f)       Biaya yang diperlukan (budget),

g)      Tolak ukur keberhasilan yang dipergunakan (milestone).

2)      Pelaksanaan ( Do )

Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.

Pada tahap ini diperlukan suatu kerjasama dari para anggota dan pimpinan manajerial. Untuk dapat mencapai kerjasama yang baik, diperlukan keterampilan pokok manajerial, yaitu :

a)      Keterampilan komunikasi (communication) untuk menimbulkan pengertian staf terhadap cara pentelesaian mutu yang akan dilaksanakan

b)      Keterampilan motivasi (motivation) untuk mendorong staf bersedia menyelesaikan cara penyelesaian masalah mutu yang telah direncanakan

c)      Keterampilan kepemimpinan (leadershif) untuk mengkordinasikan kegiatan cara penyelesaian masalah mutu yang dilaksanakan

d)     Keterampilan pengarahan (directing) untuk mengarahkan kegiatan yang dilaksanakan.

3)      Pemeriksaan ( Check )

Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan. Tujuan dari pemeriksaan untuk mengetahui :

a)      Sampai seberapa jauh pelaksanaan cara penyelesaian masalahnya telah sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan

b)      Bagian mana kegiatan yang berjalan baik dan bagaian mana yang belum berjalan dengan baik

c)      Apakah sumberdaya yang dibutuhkan masih cukup tersedia

d)     Apakah cara penyelesaian masalah yang sedang dilakukan memerlukan perbaikan atau

Untuk dapat memeriksa pelaksanaan cara penyelesaian masalah, ada dua alat bantu yang sering dipergunakan yakni

a)      Lembaran pemeriksaan (check list)

Lembar pemeriksaan adalah suatu formulir yang digunakan untuk mencatat secara periodik setiap penyimpangan yang terjadi. Langkah pembuatan lembar pemeriksan adalah:

· Tetapkan jenis penyimpangan yang diamati

· Tetapkan jangka waktu pengamatan

· Lakukan perhitungan penyimpangan

b)      Peta kontrol (control diagram)

Peta kontrol adalahsuatu peta / grafik yang mengambarkan besarnya penyimpangan yang terjadi dalam kurun waktu tertentu. Peta kontrok dibuat bedasarkan lembar pemeriksaan. Langkah-langkah yang dilakukan dalam pembuatan peta kontrol adalah :

· Tetapkan garis penyimpangan minimum dan maksimum

· Tentukan prosentase penyimpangan

· Buat grafik penyimpangan

· Nilai grafik

4)      Perbaikan (Action)

Tahapan keempat yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut, laksanakan tindakan yang sesuai.

A.    PENGERTIAN DIARE

Menurut WHO (1999) secara klinis diare didefinisikan sebagai bertambahnya defekasi (buang air besar) lebih dari biasanya/lebih dari tiga kali sehari, disertai dengan perubahan konsisten tinja (menjadi cair) dengan atau tanpa darah.Secara klinik dibedakan tiga macam sindroma diare yaitu diare cair akut, disentri, dan diare persisten.

Sedangkan menurut menurut Depkes RI (2005), diare adalah suatu penyakit dengan tanda-tanda adanya perubahan bentuk dan konsistensi dari tinja, yang melembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar biasanya tiga kali atau lebih dalam sehari .

Menurut Simadibrata (2006) diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam.

Diare akut diberi batasan sebagai meningkatnya kekerapan, bertambah cairan, atau bertambah banyaknya tinja yang dikeluarkan, akan tetapi hal itu sangat ocialc terhadap kebiasaan yang ada pada penderita dan berlangsung tidak lebih dari satu minggu. Apabila diare berlangsung antara satu sampai dua minggu maka dikatakan diare yang berkepanjangan (Soegijanto, 2002).

B.     KLASIFIKASI DIARE

Departemen Kesehatan RI (2000), mengklasifikasikan jenis diare menjadi empat kelompok yaitu:

1.         Diare akut: yaitu diare yang berlangsung kurang dari empat belas hari (umumnya kurang dari tujuh hari).

2.         Disentri; yaitu diare yang disertai darah dalam tinjanya.

3.         Diare persisten; yaitu diare yang berlangsung lebih dari empat belas hari secara terus menerus.

4.         Diare dengan masalah lain: anak yang menderita diare (diare akut dan persisten) mungkin juga disertai penyakit lain seperti demam, gangguan gizi atau penyakit lainnya.

Menurut Suraatmaja, (2007)di bagi menjadi 2 yaitu:

1.      Berdasarkan lamanya diare:

a.     Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.

b.    Diare kronik, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan  kehilanganberat badan atau berat badan tidak bertambah (failure to thrive) selama masa diare tersebut.

2.      Berdasarkan mekanisme patofisiologi.

a.    Diare sekresi (secretory diarrhea)

b.    Diare osmotic (osmotic diarrhea)

Diare akut dapat mengakibatkan:

1.           kehilangan air dan elektrolit serta gangguan asam basa yang menyebabkan dehidrasi, asidosis ocialc dan hypokalemia.

2.           Gangguan sirkulasi darah, dapat berupa renjatan hipovolemik sebagai akibat diare dengan atau tanpa disertai muntah,

3.           Gangguan gizi yang terjadi akibat keluarnya cairan berlebihan karena diare dan muntah (Soegijanto, 2002).

C.     ETIOLOGI

Diare dapat menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit, terutama natrium dan kalium dan sering disertai dengan asidosis ocialc.Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan ocial air dan atau keseimbangan serum elektrolit.Setiap kehilangan berat badan yang melampaui 1% dalam sehari merupakan hilangnya air dari tubuh.Kehidupan bayi jarang dapat dipertahankan apabila ocial melampaui 15% (Soegijanto, 2002).

Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab:

1.         Bakteri : Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Stafilokokus aureus, Campylobacter aeromonas.

2.         Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus, Astrovirus.

3.         Parasit : Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis

4.         Non infeksi : malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan motilitas, imunodefisiensi, kesulitan makan, dll.

(Simadibrata, 2006).

Menurut Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil (1998), ditinjau dari sudut patofisiologi, penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:

1.      Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:

a.       Infeksi virus, kuman-kuman ocialc dan apatogen seperti shigella, ocialc, E. Coli, golongan vibrio, B. Cereus, clostridium perfarings, stapylococus aureus, comperastaltik usus halus yang disebabkan bahan-bahan kimia makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalau asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan sebagainya.

b.      Defisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A) yang mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/flata usus dan jamur terutama canalida.

2.      Diare ocial (ocial ocialc) disebabkan oleh:

a.       Malabsorpsi makanan: karbohidrat, lemak (LCT), protein, vitamin dan mineral.

b.      Kurang kalori protein.

c.       Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

Sedangkan menurut Ngastiyah (2005), penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa ocial yaitu:

1.      Faktor infeksi

a.       Infeksi enteral

Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi bakteri, infeksi virus (enteovirus, ocialcss, virus echo coxsackie). Adeno virus, rota virus, astrovirus, dll) dan infeksi parasit : cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongxloides) protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas homunis) jamur (canida albicous).

b.      Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti otitis media akut (OMA) ocialcs/tonsilofaringits, bronkopeneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah dua (2) tahun.

2.      Faktor malaborsi

Malaborsi karbohidrat, lemak dan protein.

a.       Faktor makanan

b.      Faktor psikologis.

D.    CARA PENULARAN DIARE

Diare dapat ditularkan dengan berbagai cara yang  mengakibatkan timbulnya infeksi antara lain:

1.      Makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi, baik yang sudah dicemari oleh serangga atau kontaminasi oleh tangan yang kotor.

2.      Bermain dengan mainan yang terkontaminasi, apalagi pada bayi sering memasukan tangan/ mainan / apapun kedalam mulut.  Karena virus ini dapat  bertahan dipermukaan udara sampai beberapa hari. 

3.      Pengunaan sumber air yang sudah tercemar dan tidak memasak air dengan benar

4.      Pencucian dan pemakaian botol susu yang tidak bersih.

5.      Tidak mencuci tangan dengan bersih setelah selesai buang air besar atau membersihkan tinja anak yang terinfeksi, sehingga mengkontaminasi perabotan dan alat-alat yang dipegan.

E.     MANIFESTASI KLINIS

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat.Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas.Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis ocialc, dan hipovolemia.Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat.Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi ocialc, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik.Menurut derajat dehidrasinya oci tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat (Juffrie, 2010).

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut.Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis ocialc yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang ocialc. Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan Ph darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul)

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur.Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis.Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

Tabel 1.1  Penilaian Derajat Dehidrasi (Mansjoer, 2000).

Penilaian	Ringan	Sedang	Berat
Keadaan umum	baik, sadar	gelisah, rewel	lesu, lunglai atau tidak sadar
Mata	Normal	cekung	sangat cekung
Air mata	ada	tidak ada	kering
Mulut dan lidah	Basah	Kering	tidak ada, sangat kering
Rasa haus	minum biasa, tidak haus	haus, ingin minum banyak	malas/tidak oci minum
Turgor kulit	Kembali	kembali lambat	kembali sangat lambat
Hasil pemeriksaan	tanpa dehidrasi	Dehidrasi ringan, sedang, bila ada tanda ditambah satu atau lebih tanda lain.	Bila ada satu tanda ditambah satu atau lebih tanda lain.

F.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Menurut Hassan dan Alatas (1998) pemeriksaan laboratorium pada diare adalah:

1.      Feses

a.       Makroskopis dan Mikroskopis

b.      Ph dan kadar gula pada tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi gula.

c.       Biakan dan uji resisten.

2.      Pemeriksaan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan Ph dan cadangan alkalin atau dengan analisa gas darah.

3.      Ureum kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

4.      Elektrolit terutama natrium, kalium dan fosfor dalam serium.

5.      Pemeriksaan Intubasi deudenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit.

G.    PENCEGAHAN

Pada dasarnya ada tiga tingkatan pencegahan penyakit secara umum yakni: pencegahan tingkat pertama (Primary Prevention) yang meliputi promosi kesehatan dan pencegahan khusus, pencegahan tingkat kedua (Secondary Prevention) yang meliputi diagnosis dini serta pengobatan yang tepat, dan pencegahan tingkat ketiga (tertiary prevention) yang meliputi pencegahan terhadap cacat dan rehabilitasi (Nasry Noor, 1997).

1.      Pencegahan Primer

Pencegahan primer penyakit diare dapat ditujukan pada social penyebab, lingkungan dan social pejamu.Untuk social penyebab dilakukan berbagai upaya agar mikroorganisme penyebab diare dihilangkan.Peningkatan air bersih dan sanitasi lingkungan, perbaikan lingkungan biologis dilakukan untuk memodifikasi lingkungan. Untuk meningkatkan daya tahan tubuh dari pejamu maka dapat dilakukan peningkatan status gizi dan pemberian imunisasi

a.       Penyediaan Air Bersih

Sebagian besar kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui jalur fecal-oral mereka dapat ditularkan dengan memasukkan kedalam mulut, cairan atau benda yang tercemar dengan tinja misalnya air minum, jari-jari tangan, makanan yang disiapkan dalam panic yang dicuci dengan air tercemar (Depkes RI, 2006). Masyarakat yang terjangkau oleh penyediaan air yang benar-benar bersih mempunyai resiko menderita diare lebih kecil dibandingkan dengan masyarakat yang tidak mendapatkan air bersih (Depkes RI, 2006).

b.      Tempat Pembuangan Tinja

Tempat pembuangan tinja yang tidak memenuhi syarat sanitasi akan meningkatkan risiko terjadinya diare berdarah pada anak balita sebesar dua kali lipat dibandingkan keluarga yang mempunyai kebiasaan membuang tinjanya yang memenuhi syarat sanitasi (Wibowo, 2003).

c.       Status Gizi

Pada ada anak dengan malnutrisi, kelenjar timusnya akan mengecil dan kekebalan sel-sel menjadi terbatas sekali sehingga kemampuan untuk mengadakan kekebalan nonspesifik terhadap kelompok ocialc berkurang (Suharyono, 1986)

d.      Pemberian Air Susu Ibu (ASI)

Pada bayi yang tidak diberi ASI secara penuh, pada 6 bulan pertama kehidupan resiko terkena diare adalah 30 kali lebih besar. Pemberian susu formula merupakan cara lain dari menyusui. Penggunaan botol untuk susu formula biasanya menyebabkan risiko tinggi terkena diare sehingga oci mengakibatkan terjadinya gizi buruk (Depkes RI, 2006

e.       Kebiasaan Mencuci Tangan

Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang penting dalam penularan kuman diare adalah mencuci tangan.Mencuci tangan dengan sabun, terutama sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi makanan anak dan sebelum makan, mempunyai dampak dalam kejadian diare (Depkes RI, 2006).

f.       Imunisasi

Diare sering timbul menyertai campak sehingga pemberian imunisasi campak juga dapat mencegah diare oleh karena itu beri anak imunisasi campak segera setelah berumur 9 bulan (Depkes RI, 2006).

Anak harus diimunisasi terhadap campak secepat mungkin setelah usia 9 bulan. Diare dan disentri sering terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang menderita campak dalam 4 mingggu terakhir.Hal ini sebagai akibat dari penurunan kekebalan tubuh penderita. Selain imunisasi campak, anak juga harus mendapat imunisasi dasar lainnya seperti imunisasi BCG untuk mencegah penyakit TBC, imunisasi DPT untuk mencegah penyakit diptheri, pertusis dan tetanus, serta imunisasi polio yang berguna dalam pencegahan penyakit polio (Depkes RI, 2006).

2.      Pencegahan Skunder

Pencegahan tingkat kedua ini ditujukan kepada sianak yang telah menderita diare atau yang terancam akan menderita yaitu dengan menentukan ocialc dini dan pengobatan yang cepat dan tepat, serta untuk mencegah terjadinya akibat samping dan komplikasi. Prinsip pengobatan diare adalah mencegah dehidrasi dengan pemberian oralit (rehidrasi) dan mengatasi penyebab diare.Diare dapat disebabkan oleh banyak ocial seperti salah makan, bakteri, parasit, sampai radang.Pengobatan yang diberikan harus disesuaikan dengan klinis pasien.Obat diare dibagi menjadi tiga, pertama kemoterapeutika yang memberantas penyebab diare seperti bakteri atau parasit, obstipansia untuk menghilangkan gejala diare dan spasmolitik yang membantu menghi langkan kejang perut yang tidak menyenangkan.Sebaiknya jangan mengkonsumsi golongan kemoterapeutika tanpa resep dokter. Dokter akan menentukan obat yang disesuaikandengan penyebab diarenya ocial bakteri, parasit. Pemberian kemoterapeutika memiliki efek samping dan sebaiknya diminum sesuai petunjuk dokter (Fahrial Syam, 2006).

3.      Pencegahan Tertier

Pencegahan tingkat ketiga adalah penderita diare jangan sampai mengalami kecatatan dan kematian akibat dehidrasi.Jadi pada tahap ini penderita diare diusahakan pengembalian fungsi fisik, psikologis semaksimal mungkin.Pada tingkat ini juga dilakukan usaha rehabilitasi untuk mencegah terjadinya akibat samping dari penyakit diare.Usaha yang dapat dilakukan yaitu dengan terus mengkon sumsi makanan bergizi dan menjaga keseimbangan cairan.Rehabilitasi juga dilakukan terhadap mental penderita dengan tetap memberikan kesempatan dan ikut memberikan dukungan secara mental kepada anak.Anak yang menderita diare selain diperhatikan kebutuhan fisik juga kebutuhan psikologis harus dipenuhi dan kebutuhan ocial dalam berinteraksi atau bermain dalam pergaulan dengan teman sepermainan.

H.    PEANGOBATAN

Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan/menghentikan diare dan mencegah anak kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare. Adapun program LINTAS DIARE yaitu:

1.      Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah

2.      Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

3.      Teruskan pemberian ASI dan Makanan

4.      Antibiotik Selektif

5.      Nasihat kepada orang tua/pengasuh

a.       Oralit

Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah tangga dengan memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia berikan cairan rumah tangga seperti air tajin, kuah sayur, air matang.Oralit saat ini yang beredar di pasaran sudah oralit yang baru dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual dan muntah.Oralit merupakan cairan yang terbaik bagi penderita diare untuk mengganti cairan yang hilang.Bila penderita tidak oci minum harus segera di bawa ke sarana kesehatan untuk mendapat pertolongan cairan melalui ocial.Pemberian oralit didasarkan pada derajat dehidrasi (Kemenkes RI, 2011).

1.      Diare tanpa dehidrasi

Umur < 1 tahun : ¼ - ½ gelas setiap kali anak mencret

Umur 1 – 4 tahun : ½ - 1 gelas setiap kali anak mencret

Umur diatas 5 Tahun : 1 – 1½ gelas setiap kali anak mencret

2.      Diare dengan dehidrasi ringan sedang

Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kg bb dan selanjutnya diteruskan dengan pemberian oralit seperti diare tanpa dehidrasi.

3.      Diare dengan dehidrasi berat

Penderita diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas untuk di ocial.(Kemenkes RI, 2011)

Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan cara 1 sendok setiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan.Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari gelas.Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit.Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti (Juffrie, 2010).

b.      Zinc

Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare (Kemenkes RI, 2011).

Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya.Berdasarkan bukti ini semua anak diare harus diberi Zinc segera saat anak mengalami diare. Dosis pemberian Zinc pada balita:

1.      Umur <6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari

2.      Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.

Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti. Cara pemberian tablet zinc : Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matangatau ASI, sesudah larut berikan pada anak diare (Kemenkes RI, 2011).

c.       Pemberian ASI/makanan

Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan.Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum susu formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan (Kemenkes RI, 2011).

d.      Pemberian antibiotika hanya atas indikasi

Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare pada balita yang disebabkan oleh bakteri.Antibiotika hanya bermanfaat pada penderita diare dengan darah (sebagian besar karena shigellosis), suspek kolera (Kemenkes RI, 2011).

e.       Pemberian Nasihat

Menurut Kemenkes RI (2011), ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasehat tentang:

1.      Cara memberikan cairan dan obat di rumah

2.      Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila :

a.       Diare lebih sering

b.      Muntah berulang

c.       Sangat haus

d.      Makan/minum sedikit

e.       Timbul demam

f.       Tinja berdarah

g.      Tidak membaik dalam 3 hari.

Obat-obat yang diberikan untuk mengobati diare ini dapat berupa :

a.       Kemoterapi

b.      Obstipansia

c.       Spasmolitik

d.      Probiotik

1.      Kemoterapi.

Untuk terapi kausal yang memusnahkan bakteri penyebab penyakit digunakan obat golongan sulfonamide tau antibiotic

2.      Obstipansia

Untuk terapi simptomatis dengan tujuan untuk menghentikan diare, yaitu dengan cara :

a.       Menekan peristaltic usus (loperamid)

b.      Menciutkan selaput usus atau adstringen (tannin)

c.       Pemberian adsorben untuk menyerap racun ayng dihasilkan bakteri atau racun penyebab diare yang lain (carbo adsorben, kaolin)

d.      Pemberian mucilage untuk melindungi selaput lender usus yang luka

3.      Spasmolitik

Zat yang dapat melemaskan kejang-kejang otot perut (nyeri perut) pada diare (ocialc sulfat)

4.      Probiotik untuk meningkatkan daya tahan tubuh

Lactobacillus dan bifidobacteria (disebut Lactid Acid Bacteria / LAB) merupakan probiotik yang dapat menghasilkan antibiotic alami yang dapat mencegah / menghambat pertumbuhan bakteri pathogen. LAB dpat menghasilkan asam laktat yang mneybabkan Ph usus menjadi asam, suasana asam akan menghambat pertumbuhan bakteri pathogen. LAB ini dapat membantu memperkuat dan memperbaiki pencernaan bayi, mencegah diare.

I.       KOMPLIKASI

Menurut Ngastiyah (2005) komplikasi dari daire ada :

1.      Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, ocialc atau hipertonik)

2.      Renjatan hipovolemik.

3.      Hipokalemia(dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardia, perubahan elektrokardiogram.

4.      Hipoglikemia.

5.      Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim lactase.

6.      Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik.

7.      Malnutrisi ocial protein, (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik).

BAB 3

TINJAUAN KASUS

PDCA(Plan, Do, Check, Action) dengan contoh kasus diare akut di ruang seruni, RSUD Sehat sentosa.

PLAN:merencanakan

o   Judul rencana  : penurunan angka diare akut di RSUD Sehat Sentosa

o   Rumusan pernyataan dan uraian masalah

70% diare akut di RSUD Sehat Sentosa pada bulan januari 2013 mengalami peningkatan. Diare akut: yaitu diare yang berlangsung kurang dari empat belas hari (umumnya kurang dari tujuh hari). Diare akut terjadi karena:

1.      Faktor infeksi

a.       infeksi enteral: infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare pada anak

b.      infeksi parenteral: merupakan infeksi diluar system pencernaan makanan yang dapat menimbulkan diare seperti otitis media akut (OMA), konsilitis/ konsilofaringitis, bronkopneumonia, dll.

2.      Faktor malabsorbsi

a.       Malabsorbsi karbohidrat

b.      Malabsorbsi lemak

c.       Malabsorbsi protein

3.      Faktor makanan

Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

4.      Faktor psikologis

Rasa takut dan cemas

Diare akut dengan dehidrasi berat pada anak, bila tidak segera ditangani secara baik dan benar bisa menyebabkan kematian.

o   Rumusan tujuan:

Menurunkan angka diare akut pada anak di RSUD Sehat Sehat Sentosa dari 70% pada bulan januari 2013 menjadi 30% pada bulan maret 2013

o   Uraian kegiatan:

Rencana asuhan pada pasien diare akut antara lain antara lain :

1.      Lakukan rehidrasi

2.      Kolaborasi dengan dokter spesialis anak

3.      Pemberian terapi peroral maupun parenteal sesuai advis dokter

4.      Lakukan pemeriksaan TTV dan teruskan observasi TTV

5.      Berikan nurisi/diet pada pasien diare dengan rendah serat

6.      Observasi intake dan output

7.      Berikan KIE tentang kebersihan diri

o   Metode dan kriteria penilaian:

1.      menjaga kebersihan diri dan lingkungan

2.      status gizi harus seimbang

3.      kebiasaan mencuci tangan

o Waktu

No.

Kegiatan

Januari

Februari

Maret

1

Melakukan rehidrasi

O

2

Pemberian terapi peroral maupun parenteal sesuai advis dokter

O

3

Melakukan pemeriksaan TTV dan teruskan observasi TTV

O

4

Memberikan nurisi/diet pada pasien diare dengan rendah serat

O

5

Mengobservasi intake dan output

O

6

Evaluasi dari factor penyebab diare

O

7

Memberikan KIE tentang kebersihan diri

O

8

Evaluasi

O

O

O

o   Pelaksana 

bertugas untuk mengidentifikasi

-       1 orang bertugas Kegiatan ini dilaksanakan oleh 3 orang yaitu :

-       1 orang untuk penyuluhan

-       1 orang bertugas untuk evaluasi

o   Biaya

Tidak Ada

DO : Melaksanakan

1.      Melakukan rehidrasi

2.      Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak

3.      Pemberian terapi peroral maupun parenteal sesuai advis dokter

4.      Melakukan pemeriksaan TTV dan teruskan observasi TTV

5.      Memberikan nurisi/diet pada pasien diare dengan rendah serat

6.      Mengobservasi intake dan output

7.      Memberikan KIE tentang kebersihan diri

CHECK : Mengamati perubahan/pemeriksaan

No	Kegiatan	Dilakukan	Tidak dilakukan
1	menjaga kebersihan diri dan lingkungan		ü
2	status gizi harus seimbang	ü
3	kebiasaan mencuci tangan	ü

Action : Perbaikan

Dalam pelaksanaan perencanaan kegiatan penurunan angka diare akut pada anak di RSUD Sentosa Sehat ditemukan bahwa faktor kebersihan yang menjadi penyebab terjadinya diare akut pada anak. Setelah dilakukan evaluasi pada tahap check ditemukan kurangnya menjaga kebersihan pasien sehingga ini merupakan factor utama terjadinya diare akut. Oleh karena itu dilakukan langkah perbaikan pada pasien dengan cara mengajarkan cuci tangan yang benar, menjaga kebersihan perseorangan dan kebersihan lingkungan.

DAFTAR PUSTAKA

Saifuddin (2003), Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, YBPSP, Jakarta

Amiruddin (2007), Pendekatan Mutu dan Kepuasan Pelanggan dalam Pelayanan Kesehatan,

http://ridwanamiruddin.files.wordpress.com/2007/06/mutu-ugd-rs-swasta-bapelkes-210607.ppthttp://puslit.petra.ac.id/journals/mechanical/

http://askep-askeb.cz.cc/

Depkes RI. (2005). Pedoman Teknis Imunisasi Tingkat Puskesmas. Depkes RI.

Juffrie, Mohammad. Dkk. (2010).Gastroenterologi-hepatologi Jilid I. Jakarta: IDAI.

Mansjoer,Arif, dkk., (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Jakarta: Medica Aesculpalus FKUI.

Ngastiyah, (2005).Perawatan Anak Sakit. Jakarta ; EGC

Soegijanto S. 2006. Ilmu Penyakit Anak “Diagnosa dan Penatalaksanaan”. Surabaya: Airlangga University Press.

Suraatmaja, S. (2007).Aspek Gizi Air Susu Ibu.Jakarta: EGC.